Schütz-von-Rode-Str. 39a, 52134 Herzogenrath

Anmeldebogen

Liebe Patientin, Lieber Patient,

herzlich willkommen in unserer Praxis. Wir bitten Sie, uns einige Informationen für unsere Verwaltung zu geben:

Name*

Vorname*

Geburtsdatum*

Straße/ Nr.*

Plz*

Wohnort*

Telefon privat*

Tel. Geschäftlich

E-Mail

Beruf
Ich bin |   versichert mit

Name

Vorname

Geburtsdatum

Krankenkasse*

Arbeitgeber

Haben Sie eine Zusatzversicherung?

Für Privatversicherte:
Haben Sie bei Ihrer Krankenversicherung den Basistarif gewählt?

Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?


Bitte helfen Sie uns

Wir möchten Ihnen bei der Behandlung die bestmögliche medizinische Betreuung zukommen lassen. Um gesundheitliche Risiken zu vermeiden ist es wichtig, dass Sie alle folgenden Fragen gewissenhaft beantworten.
Vielen Dank.
Haben oder hatten Sie jemals Erkrankungen an ...
Herz oder Kreislauf
Blut
Leber
Nieren
Schilddrüse
Magen-Darm-Trakt
Gelenken (Rheuma)

Haben oder hatten Sie jemals ...
Hohen Blutdruck
Zucker (Diabetes)
Fallsucht (Epilepsie)
Gelbsucht (Hepatitis)
Osteoporose
Grünen Star
Zahnfleischbluten

Sind Sie schonmal ...
beim Zahnarzt „umgefallen“
Neigen Sie zu Blutungen?
Sind Sie HIV positiv?

Wurden Sie zuletzt im Kopfbereich (also an den Zähnen, an den Nebenhöhlen, am Hals, an der Nase oder an den Ohren) geröntgt?
Wenn ja, wann?

Sind Sie zur Zeit schwanger?
Wenn ja, in welchem Monat?

Sind Sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung?
Wenn ja, wo?

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Wenn ja, welche?

Haben Sie einen Herzschrittmacher?

Haben oder hatten Sie jemals Allergien?
Wenn ja, welche?

Leiden Sie an anderen Erkrangungen?
Wenn ja, an welchen?

Rauchen Sie?

Möchten Sie an unserem Recall-Service teilnehmen?
(Sie werden dann von uns rechtzeitig an Ihren Kontrolltermin erinnert)

Hinweis

Das Folgende gilt nur für Privatpatienten oder für Leistungen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung: Die für Sie erbrachten Leistungen werden entsprechend der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet. Dabei entscheidet der behandelnde Zahnarzt anhand des Umfangs und der Schwierigkeit der Behandlung, in welcher Höhe zwischen dem einfachen bis dreieinhalbfachen des Gebührensatzes abgerechnet wird. Abweichungen hiervon bedürfen der vorherigen schriftlichen Vereinbarung.

Liebe Patientin, lieber Patient, wir möchten Sie darauf hinweisen, dass wir Ihre Daten in unserer EDV bearbeiten. Selbstverständlich unterliegt alles, was Sie uns mitteilen, der ärztlichen Schweigepflicht.

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiert


Häufige Fragen
Anmeldebogen
Downloads
Zahnlexikon
Zusatzleistungen
Terminvereinbarung
Links zu Partnern & Informationen
Für Notfälle

Aktuell

Aktuelle Stellenangebote

Aktuelle Stellenangebote

  Lust auf eine Veränderung?   Wir bieten: TOP Gehalt 13. Monatsgehalt...

Zahnärzte
in Herzogenrath auf jameda
Parodontologen
in Herzogenrath auf jameda

Datenschutz Diese Webseite verwendet Cookies. Durch die Nutzung der Webseite stimmen Sie der Verwendung von Cookies zu.