Wir freuen uns, Sie in unserer Praxis begrüßen zu dürfen

Modernes, freundliches Ambiente ...

  Schütz-von-Rode-Str. 39a, 52134 Herzogenrath

Anmeldebogen

Liebe Patientin, Lieber Patient,

herzlich willkommen in unserer Praxis. Wir bitten Sie, uns einige Informationen für unsere Verwaltung zu geben:

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Für Privatversicherte:
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Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?


Bitte helfen Sie uns

Wir möchten Ihnen bei der Behandlung die bestmögliche medizinische Betreuung zukommen lassen. Um gesundheitliche Risiken zu vermeiden ist es wichtig, dass Sie alle folgenden Fragen gewissenhaft beantworten.
Vielen Dank.
Haben oder hatten Sie jemals Erkrankungen an ...
Herz oder Kreislauf
Blut
Leber
Nieren
Schilddrüse
Magen-Darm-Trakt
Gelenken (Rheuma)

Haben oder hatten Sie jemals ...
Hohen Blutdruck
Zucker (Diabetes)
Fallsucht (Epilepsie)
Gelbsucht (Hepatitis)
Osteoporose
Grünen Star
Zahnfleischbluten

Sind Sie schonmal ...
beim Zahnarzt „umgefallen“
Neigen Sie zu Blutungen?
Sind Sie HIV positiv?

Wurden Sie zuletzt im Kopfbereich (also an den Zähnen, an den Nebenhöhlen, am Hals, an der Nase oder an den Ohren) geröntgt?
Wenn ja, wann?

Sind Sie zur Zeit schwanger?
Wenn ja, in welchem Monat?

Sind Sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung?
Wenn ja, wo?

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Wenn ja, welche?

Haben Sie einen Herzschrittmacher?

Haben oder hatten Sie jemals Allergien?
Wenn ja, welche?

Leiden Sie an anderen Erkrangungen?
Wenn ja, an welchen?

Rauchen Sie?

Wünschen Sie über unser Mundgesundheits-Programm informiert zu werden?

Wünschen Sie von uns über neue und bessere zahnmedizinische Behandlungsmethoden informiert zu werden, auch wenn diese Leistungen von den Krankenkassen nicht oder nur teilweise übernommen werden?

Möchten Sie an unserem Recall-Service teilnehmen?
(Sie werden dann von uns rechtzeitig an Ihren Kontrolltermin erinnert)

Hinweis

Das Folgende gilt nur für Privatpatienten oder für Leistungen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung: Die für Sie erbrachten Leistungen werden entsprechend der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet. Dabei entscheidet der behandelnde Zahnarzt anhand des Umfangs und der Schwierigkeit der Behandlung, in welcher Höhe zwischen dem einfachen bis dreieinhalbfachen des Gebührensatzes abgerechnet wird. Abweichungen hiervon bedürfen der vorherigen schriftlichen Vereinbarung.

Liebe Patientin, lieber Patient, wir möchten Sie darauf hinweisen, dass wir Ihre Daten in unserer EDV bearbeiten. Selbstverständlich unterliegt alles, was Sie uns mitteilen, der ärztlichen Schweigepflicht.

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